Tony, un jubilado de 59 años de Phoenix, tuvo su primer ataque cardíaco a los 55. Su cardiólogo le recetó una estatina, aspirina y un betabloqueante. Perdió 12 libras a través de cambios en su dieta. Luego la vida se volvió ajetreada y recuperó el peso. A principios de 2023 pesaba 247 libras con una estatura de 5’10″, un índice de masa corporal de 35.4.
Su cardiólogo mencionó Wegovy. No por el peso, o al menos no solo por el peso. “Ella dijo que hubo un ensayo clínico que demostró que en realidad reduce los ataques cardíacos en personas como yo”, recordó Tony. “Pensé que estaba hablando de un medicamento para la diabetes”.”
Ella no lo estaba. El estudio al que hacía referencia su cardiólogo acababa de ser publicado en el New England Journal of Medicine y había cambiado la forma en que los cardiólogos piensan sobre un medicamento que la mayoría de la gente todavía asocia con la pérdida de peso.
El ensayo SELECT: Qué estudió y por qué es importante
El estudio sobre los efectos de la semaglutida en los resultados cardiovasculares en personas con sobrepeso u obesidad, conocido como SELECT, no fue un estudio de pérdida de peso. Fue un ensayo de resultados cardiovasculares diseñado en torno a una pregunta: ¿la semaglutida a 2,4 mg reduce la incidencia de eventos cardíacos graves en adultos con sobrepeso u obesidad que ya tienen enfermedad cardiovascular, pero no tienen diabetes?
Esa distinción es crítica. Los ensayos previos de resultados cardiovasculares para medicamentos GLP-1, incluidos LEADER y SUSTAIN-6, reclutaron pacientes con diabetes tipo 2. Sus beneficios cardiovasculares fueron significativos, pero dejaron abierta la pregunta de si el medicamento en sí mismo estaba haciendo el trabajo o si un mejor control del azúcar en sangre era el impulsor. SELECT eliminó la diabetes de la ecuación por completo.
El juicio inscribió 17,604 adultos en 41 países. Todos los participantes tenían un IMC de 27 o superior, enfermedad cardiovascular preexistente (infarto previo, accidente cerebrovascular previo o enfermedad arterial periférica sintomática) y ningún antecedente de diabetes. Los participantes fueron aleatorizados a semaglutida 2,4 mg semanal o placebo. El seguimiento mediano fue de 3,3 años¹.
Los Resultados
El objetivo principal fue un compuesto de eventos cardiovasculares adversos mayores: muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal.
Los resultados, publicados en el New England Journal of Medicine en noviembre de 2023:
| Resultado | Semaglutida | Placebo | Razón de Riesgo |
| MACE (punto final primario) | 6.5% | 8.0% | 0,80 (IC 95 % 0,72-0,90) |
| Muerte cardiovascular | 2.5% | 3.0% | 0,85 (IC 95 %: 0,71-1,01) |
| Ataque cardíaco no mortal | 3.6% | 4.8% | 0,72 (IC 95 % 0,61-0,85) |
| Accidente cerebrovascular no fatal | 1.3% | 1.5% | 0,81 (IC 95 % 0,60-1,08) |
Una reducción del riesgo relativo de 20% en los eventos cardiovasculares graves (HR 0,80; IC 95 % 0,72-0,90; p < 0,001). El número de pacientes que se deben tratar para prevenir un evento cardiovascular en un período de 3,3 años fue de aproximadamente 67 pacientes.
El beneficio apareció de manera consistente en todos los subgrupos, incluyendo edad, sexo, peso corporal y región. Es importante destacar que surgió mucho antes de que se acumulara una pérdida de peso significativa, lo que plantea interrogantes sobre si el mecanismo se extiende más allá de la simple reducción de la adiposidad².
La respuesta de la FDA: Una nueva indicación
En marzo de 2024, la FDA aprobó Wegovy (semaglutida 2.4 mg) para la reducción de eventos cardiovasculares graves en adultos con enfermedad cardiovascular establecida y sobrepeso u obesidad, convirtiéndose en el primer medicamento para perder peso en recibir una indicación de reducción de riesgo cardiovascular.
Esto es importante clínica y simbólicamente. Durante décadas, los medicamentos para perder peso se aprobaron basándose puramente en los resultados de peso. SELECT cambió el marco regulatorio: la semaglutida ahora está aprobada no solo para reducir el peso corporal, sino para disminuir la probabilidad de que un paciente con cardiopatía muera por ella o tenga otro evento.
Para los médicos prescriptores, esto crea una nueva categoría de paciente que tiene una indicación clara para la semaglutida, incluso cuando la pérdida de peso no es el objetivo principal.
¿Cómo podría el GLP-1 proteger el corazón?
La pérdida de peso es parte de la historia, pero probablemente no es toda.
Reducción de inflamación. La inflamación sistémica impulsa el desarrollo y la inestabilidad de la placa aterosclerótica. La activación del receptor GLP-1 ha demostrado efectos antiinflamatorios directos en el endotelio vascular y los macrófagos dentro de las placas ateroscleróticas, independientemente de los cambios de peso. En SELECT, los participantes que recibieron semaglutida mostraron reducciones en la proteína C reactiva de alta sensibilidad (un marcador inflamatorio clave) que superaron lo que la pérdida de peso por sí sola predeciría³.
Mejoras en la presión arterial y los lípidos. En general, los participantes tratados con semaglutida mostraron reducciones modestas pero consistentes en la presión arterial sistólica y mejoras en los perfiles lipídicos, ambos factores de riesgo cardiovascular establecidos.
Efectos cardíacos directos. Los receptores de GLP-1 se expresan en cardiomiocitos y músculo liso vascular. Estudios preclínicos sugieren que la activación de los receptores de GLP-1 puede mejorar la función cardíaca directamente, reducir el estrés oxidativo en el tejido cardíaco y promover un remodelado favorable después de una lesión isquémica. Estos mecanismos son áreas de investigación activa; no han sido establecidos de manera definitiva en humanos.
Estabilización de placa. Algunos investigadores postulan que la activación del receptor GLP-1 estabiliza las placas ateroscleróticas, haciéndolas menos propensas a romperse y causar eventos agudos. Esto es coherente con la temprana divergencia de las curvas de eventos en el estudio SELECT, las cuales comenzaron a separarse antes de que se lograra una pérdida de peso sustancial.
Lo que SELECT muestra y lo que no
Lo que muestra: La semaglutida de 2.4 mg produce una reducción clínicamente significativa y estadísticamente robusta de eventos cardiovasculares mayores en personas con obesidad y enfermedad cardiovascular establecida que no tienen diabetes. Este beneficio es real y está reconocido por la FDA.
Lo que no muestra: SELECT no establece si la semaglutida previene un primer evento cardiovascular en poblaciones de menor riesgo. El ensayo inscribió a pacientes con ECV establecida, no solo a aquellos con factores de riesgo. El beneficio cardiovascular en entornos de prevención primaria sigue siendo una pregunta de investigación abierta.
Tirzepatida: El ensayo SURMOUNT-CVOT está examinando los efectos cardiovasculares de la tirzepatida y proporcionará datos comparables para el agonista dual GLP-1/GIP en los próximos años. Los hallazgos de SELECT no pueden extenderse automáticamente a la tirzepatida.
La pérdida de peso sigue siendo significativa Incluso dejando de lado los resultados cardiovasculares, los participantes del estudio SELECT perdieron un promedio de 9,4% de peso corporal al cabo de dos años con semaglutida, frente a 0,9% con el placebo. Para alguien con el peso inicial de Tony, eso equivale a aproximadamente 23 libras de pérdida de peso real con beneficios metabólicos reales.
¿Quién debería tener esta conversación con su médico?
La población SELECT es un grupo específico: adultos con un IMC de 27 o superior y un evento cardiovascular previo (ataque cardíaco, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica sintomática), sin diabetes tipo 2. Estos pacientes ahora tienen una indicación cardiovascular para semaglutida aprobada por la FDA, no solo una justificación para el tratamiento de la obesidad.
Si ha tenido un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular previo, tiene sobrepeso y no es diabético, SELIECT ha establecido que la semaglutida puede reducir su riesgo de volver a tener un evento. Esa conversación pertenece tanto en el consultorio del cardiólogo como en el consultorio de atención primaria.
Para pacientes que ya toman semaglutida por razones de peso o metabólicas y que además tienen enfermedad cardiovascular establecida: los datos de SELECT sugieren que podrían estar recibiendo protección cardiovascular junto con el beneficio metabólico, algo que vale la pena discutir con su cardiólogo al revisar su plan general de manejo de riesgos.
Conclusión principal
El estudio SELECT reclutó a 17 604 adultos con obesidad y enfermedad cardiovascular preexistente, pero sin diabetes, y descubrió que la semaglutida de 2,4 mg produjo una reducción del riesgo relativo de 20% en los eventos cardiovasculares graves (ataque cardíaco, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular) durante 3,3 años en comparación con el placebo. En marzo de 2024, la FDA aprobó Wegovy para la reducción del riesgo cardiovascular; es la primera vez que un medicamento para bajar de peso recibe esta designación. Es probable que este beneficio refleje una combinación de pérdida de peso, reducción de la inflamación, mejora de la presión arterial y posibles efectos vasculares directos. Para los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y obesidad que no son diabéticos, la semaglutida ahora cuenta con una indicación cardiovascular, no solo para la pérdida de peso.
Categoría
GLP-1, Semaglutida, Riesgo Cardiovascular, Ataque Cardíaco, Ensayo SELECT, Wegovy, Obesidad, Enfermedad Cardíaca, MACE, Aprobación de la FDA, Resultados Cardiovasculares
Referencias
¹ Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. Semaglutida y resultados cardiovasculares en la obesidad sin diabetes. New England Journal of Medicine. 2023;389:2221-2232.
² ANALIZAR análisis de subgrupos de ensayos y divergencia temprana de curvas de eventos. Datos suplementarios del New England Journal of Medicine. 2023.
Mecanismos antiinflamatorios del agonismo del receptor GLP-1: endotelio vascular, polarización de macrófagos y reducción de PCR. Journal of the American College of Cardiology. 2024.
La FDA aprueba Wegovy para la reducción de eventos cardiovasculares en adultos con obesidad o sobrepeso y enfermedad cardiovascular establecida. Comunicado de prensa de la FDA. 8 de marzo de 2024.
⁵ Expresión del receptor GLP-1 en cardiomiocitos y músculo liso vascular: evidencia preclínica y traslacional de efectos cardíacos directos. Circulation. 2023.
Descargo de responsabilidad
Este artículo es solo para fines educativos y no constituye asesoramiento médico. La indicación cardiovascular de la semaglutida se aplica específicamente a adultos con enfermedad cardiovascular establecida y sobrepeso u obesidad sin diabetes tipo 2. El manejo individual del riesgo cardiovascular requiere una evaluación por parte de un cardiólogo o internista calificado. No inicie, suspenda ni modifique ningún medicamento cardiovascular o para perder peso sin consultar a su médico prescriptor. Los hallazgos del ensayo SELECT reflejan los resultados en una población de estudio específica y pueden no aplicarse a todas las personas con sobrepeso u obesidad.
